FORMULAIRE D'ADHÉSION NON-MEMBRE
Résidences pour personnes âgées - Services infirmiers et non-professionnels

MÉTHODES DE SOINS INFORMATISÉES

Abonnement 2012-2013

Pour toute question concernant ce formulaire ou le processus d'adhésion : 514 282-4220, poste 1 

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
   
 Établissement*
 
 
 Adresse*  
 Ville*  
 Code postal*  
IDENTIFICATION DU RESPONSABLE INFORMATIQUE
Personne responsable de gérer l'installation du site des MSI pour votre établissement (aspect technique) 
Prénom et Nom*
Titre*  
Courriel*   
(contenant le @, sans espace, sans accent)
Téléphone*   
 IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE L'ABONNEMENT
Personne responsable de gérer l'abonnement aux MSI pour votre établissement (aspect administratif)  

Prénom et Nom* 

   
Titre*   
Courriel*   
(contenant le @, sans espace, sans accent) 
Téléphone*   
Télécopieur   

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE AUTORISÉE À SIGNER LE CONTRAT

Prénom et Nom*   
Titre*   
Téléphone*   
Courriel*   

CONFIGURATION DE L'ABONNEMENT

Indiquez ci-dessous le nombre d'infirmières et d'infirmières en équivalent temps complet (ETC) pour l'ensemble de votre établissement.

Nombre d'infirmières (ETC)

  

Nombre d'infirmières auxiliaires (ETC)

  

TOTAL

 
Votre branchement au site comprend la possibilité de personnaliser le contenu des MSI. Vous pouvez déterminer dès maintenant le nombre de personnes qui pourront détenir des droits de personnalisation. Votre responsable informatique s'occupera de créer et gérer les comptes de personnalisations.  

Nombre de comptes de personnalisation