FORMULAIRE D'ADHÉSION MEMBRE

MÉTHODES DE SOINS INFORMATISÉES

Abonnement 2012-2013

Pour toute question concernant ce formulaire ou le processus d'adhésion : 514 282-4220, poste 1 

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
   
 Établissement*
  
 
 Adresse*  
 Ville*  
 Code postal*  
IDENTIFICATION DU RESPONSABLE INFORMATIQUE
 Personne responsable de gérer l'installation du site des MSI pour votre établissement (aspect technique) 
 Prénom et Nom*
 Titre*  
 Courriel*   
(contenant le @, sans espace, sans accent)
Téléphone*   
Télécopieur   
 IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE L'ABONNEMENT
Personne responsable de gérer l'abonnement aux MSI pour votre établissement (aspect administratif)  

Prénom et Nom* 

  
Titre*   
Courriel*   
(contenant le @, sans espace, sans accent) 
Téléphone*   
Télécopieur   

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE AUTORISÉE À SIGNER LE CONTRAT

Prénom et Nom*   
Titre*   
Téléphone*   
Courriel*