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FORMULAIRE D'ADHÉSION

Résidences pour personnes âgées - TECHNIQUES DE SOINS DESTINÉES AUX NON-PROFESSIONNELS 

Abonnement 2012-2013

Pour toute question concernant ce formulaire ou le processus d'adhésion : 514 282-4220, poste 1 

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION
   
 Établissement*
 
 
 Adresse*  
 Ville*  
 Code postal*  
 IDENTIFICATION DU RESPONSABLE DE L'ABONNEMENT
Personne responsable de gérer l'abonnement aux MSI pour votre établissement (aspect administratif)  

Prénom et Nom* 

   
Titre*   
Courriel*   
(contenant le @, sans espace, sans accent) 
Téléphone*   
Télécopieur   
IDENTIFICATION DU RESPONSABLE INFORMATIQUE
 Personne responsable de gérer l'installation du site des MSI pour votre établissement (aspect technique) 
 Prénom et Nom*
 Titre*  
 Courriel*   
(contenant le @, sans espace, sans accent)
Téléphone*   
Télécopieur   

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE AUTORISÉE À SIGNER LE CONTRAT

Prénom et Nom*   
Titre*   
Téléphone*   
Courriel*   

CONFIGURATION DE L'ABONNEMENT

 

Je possède une connexion Internet dans mon établissement* :

  OUI  NON
Votre branchement au site comprend la possibilité de personnaliser le contenu des MSI. Vous pouvez déterminer dès maintenant le nombre de personnes qui pourront détenir des droits de personnalisation. Votre responsable informatique s'occupera de créer et gérer les comptes de personnalisations.  

Nombre de compte de personnalisation